Tenue des dossiers en ergothérapie

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Utilité et constitution des dossiers

Constitution du dossier

Quand tenir un dossier?

L'article 5 du R.TDD prévoit que l'ergothérapeute doit tenir un dossier pour chacun de ses clients.

Cette obligation s’applique dans divers contextes, notamment :

Services :

lorsque les ergothérapeutes rendent des services professionnels qui impliquent la conduite d'un processus d'intervention en ergothérapie;

Secteurs : 
  • dans le secteur public (p. ex : établissements visés par la LSSSS, écoles, commissions scolaires, autres organisme publics, etc. ); ou 
  • dans le secteur privé [à but lucratif (p. ex : dans une clinique privée, à titre de travailleurs autonomes, etc. ) ou à but non lucratif (ex.  : fondations, organismes communautaires, associations, etc. )]; 

Clients :

auprès de personnes physiques, de personnes morales (p. ex : sociétés) ou d’organisations de tous types (fondations, organismes communautaires, associations, etc. );

Proximité du client :

peu importe que les services soient rendus en présence du client ou à distance (par l’entremise des technologies de l’information par exemple);

Rémunération :

peu importe que l’ergothérapeute œuvre à titre de bénévole ou contre rémunération.

La plupart du temps, le respect de cette obligation n’est pas problématique. Il existe cependant quelques situations qui nécessitent des précisions, notamment :

Client sur une liste d'attente

Arbre décisionnel lié à la nécessité pour l’ergothérapeute de rendre compte au dossier de l’analyse de la demande de services (DDS) lorsque la responsabilité de cette analyse lui incombe.

Consultations ponctuelles

Quelles sont les obligations de l'ergothérapeute en ce qui concerne la tenue des dossiers lorsqu'il consulte ponctuellement un de ses collègues (ergothérapeute ou non) ou lorsqu'il est consulté par l'un d'entre eux?

  • Lorsque la consultation concerne un client de l’ergothérapeute :
    L’ergothérapeute doit inscrire au dossier du client les renseignements pertinents à son intervention (art. 6 (13o) R.TDD), et ce, que l’ergothérapeute consulte l’un de ses collègues (ergothérapeute ou non) ou qu’il soit consulté par l’un d’entre eux.

  • Lorsque la consultation concerne un client qui n’est pas celui de l’ergothérapeute :
    L’ergothérapeute consulté n’a pas à tenir un dossier (selon la réglementation et les normes de l’OEQ) puisque, dans ces circonstances, l’ergothérapeute ne peut émettre un avis professionnel à l’égard du client et doit ainsi se limiter à donner des renseignements ou conseils généraux sur la situation soulevée.

Néanmoins, dans certaines situations, bien que la réglementation et les normes de l’OEQ n’obligent pas l’ergothérapeute à tenir un dossier, il peut s’avérer tout de même pertinent ou nécessaire pour lui de documenter la consultation (p. ex.  : exigence du milieu, enjeux légaux, documentation d’un besoin).

Pour de plus amples informations au sujet des consultations, voir l’article Consultations ponctuelles et formation : responsabilité professionnelle de l’ergothérapeute publié dans l’Ergothérapie express de septembre 2010.

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