Tenue des dossiers en ergothérapie

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Principes de rédaction

Trois principaux types d’écrits

L’ergothérapeute doit tenir un dossier pour chacun de ses clients (R.TDD, article 5). Il doit notamment y inscrire ou y verser les renseignements et documents énumérés à l’article 6 du R.TDD. (Ledit règlement n’a pas pour objet d’empêcher l’ergothérapeute de référer à des données colligées au dossier). 

Cela dit, la manière de consigner ces renseignements peut varier selon la situation. Les trois types d’écrits les plus utilisés en ergothérapie pour ce faire sont la note d’intervention, la note de synthèse et le rapport. Dans le cadre de ce guide, on les distinguera selon les définitions qui suivent.

Note d'intervention

Écrit qui résume, de façon contemporaine et sur une base ponctuelle, les services professionnels rendus et les interventions effectuées.

Par exemple, une note sera notamment utilisée pour rendre compte :

  • de ce qui a été fait, sans pour autant contenir tous les éléments d’un rapport; 
  • de l’absence du client à un rendez-vous;
  • du refus du client d’obtenir un service professionnel;
  • d’une discussion avec un intervenant, le demandeur de services ou toute personne impliquée; 
  • de la réponse / des réactions du client durant l’intervention;
  • d’un changement (ex.  : changement au plan d’intervention : atteinte, abandon ou modification d’un objectif d’intervention), d’une particularité ou d’un élément nouveau (ex.  : apparition d’une réaction associée lors d’un mouvement volontaire);
  • d’une démarche / suivi à effectuer (ex.  : poursuivre l’évaluation; débuter entraînement à l’habillage; planifier visite à domicile; discuter avec le travailleur social au sujet de la possibilité d’une réorientation).

Note de synthèse

Écrit qui résume plus d’une intervention, incluant leur date. Généralement utilisé lors d’interventions plutôt répétitives où il y a peu de changements à rapporter.

Rapport

Écrit qui rend compte à la fois du résultat de l’évaluation, de son analyse et de ce qui découle de cette analyse, soit un plan d’intervention, des recommandations ou une opinion professionnelle.

Autres dénominations :

  • rapport d’évaluation;
  • rapport initial;
  • rapport d’évolution/de réévaluation;
  • rapport/bilan de fin d’intervention;
  • rapport/bilan de/au congé.

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