Formulaire « Demande d'enquête »

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Identification du demandeur d'enquête

Nom*

Prénom*

Adresse (No, Rue, App/Bureau)*

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Province*

Code postal*

Téléphone*

Cellulaire

Adresse courriel

Occupation

Êtes-vous le patient? *

Oui Non

Indiquez votre statut vis-à-vis du patient*

Coordonnées du patient

Nom*

Prénom*

Adresse (No, Rue, App/Bureau)*

Ville*

Province*

Code postal*

Téléphone*

Cellulaire

Adresse courriel

Occupation

Je désire porter à votre attention les actes effectués par la personne suivante.

Identification de la personne visée

Cette demande concerne l'usurpation de titre ou une pratique illégale de la profession ? *

Oui Non

Nom*

Prénom*

Nom de la clinique ou de l'établissement de santé*

Adresse (No, Rue, App/Bureau)*

Ville*

Province*

Code postal*

Nature des services requis*

Informations de la demande

Mandat confié au professionnel

Motif de la demande d'enquête*

Objectifs visés par la demande d'enquête

Résumé des faits relatifs à la demande d'enquête

Joindre un fichier

(.pdf, .jpg ou .jpeg, max 10 Mo.)

Je soussigné(e), certifie que les renseignements que renferme la présente déclaration sont vrais. Je m'engage à collaborer, à témoigner et à fournir tous les renseignements, les documents ou les autres informations nécessaires à l'enquête, et ce, jusqu'à la fermeture du dossier *

Les champs identifiés par un astérisque (*) sont obligatoires.