Tenue des dossiers en ergothérapie
Retour à la listeL’ergothérapeute doit verser ou inscrire à son dossier les notes relatives à la fin du processus d’intervention en ergothérapie incluant les motifs les justifiant et, le cas échéant, les recommandations pour la continuité des services (art. 6 (18o) R.TDD).
À quel moment une note de fin d’intervention en ergothérapie doit-elle être effectuée ?
Une note de fin d’intervention est rédigée à la fin du processus d’intervention en ergothérapie ou d’un épisode de services en ergothérapie, et ce, même si l’ergothérapeute demeure impliqué auprès du client dans un rôle autre que celui d’ergothérapeute.
Une note de fin d’intervention est notamment rédigée :
- lorsque les objectifs fixés par l’ergothérapeute et son client sont atteints ;
ou - pour toute autre raison, p. ex. :
- le congé du client par le milieu ;
- le transfert du client dans un autre milieu ;
- le déménagement du client dans un secteur non couvert par l’offre de services du milieu ;
- l’atteinte d’un plateau dans l’évolution du client ;
- le refus du client de poursuivre les interventions en ergothérapie ;
- des absences répétées du client à ses rendez-vous (s'il avait été convenu que ces absences étaient un motif d’arrêt des services) ;
- des enjeux financiers (coupure des prestations affectées aux coûts des interventions par l’assureur ou l’impossibilité du client de prendre en charge les coûts des services).
Que doit contenir une note de fin d’intervention ?
À l’exception de la fin d’intervention en raison du décès du client où des particularités s’appliquent, la note de fin d’intervention doit contenir :
- Les motifs justifiant la fin de l’intervention ;
- Le degré d’atteinte des objectifs d’intervention ;
- Les habiletés fonctionnelles du client au regard de ses habitudes de vie à la fin des interventions ;
- Le cas échéant, les recommandations pour la continuité des services ;
- Le cas échéant, le suivi fait pour assurer la continuité des services.
Par ailleurs, bien qu’ils ne fassent pas l’objet de normes professionnelles précises quant à leur compte rendu au dossier, l’ergothérapeute peut trouver pertinent d’ajouter certains renseignements. Par exemple, dans certaines situations (p. ex. : interventions s’étant échelonnées sur une longue période, suivi du client dans un autre milieu, etc. ), une synthèse des interventions (incluant le motif de référence, la période au cours de laquelle les services ont été rendus, les objectifs fixés, la fréquence d’intervention, le type d’intervention effectué ainsi que tout autre élément pertinent) peut s’avérer de mise.
Degré d’atteinte des objectifs d’intervention
L’ergothérapeute consigne le degré d’atteinte des objectifs d’intervention (atteint, partiellement atteint, non atteint ou abandonné) ainsi que toute justification liée au fait que l’objectif ait été abandonné ou pas totalement atteint.
Habiletés fonctionnelles du client à la fin des interventions
Bien qu’il soit nécessaire d’avoir un portrait fonctionnel du client à la fin des interventions, l’inscription d’une note à cet égard à la fin de l’intervention peut ne pas être requis. C’est notamment le cas :
- lors de courtes interventions où :
- les notes de suivi permettent de rendre compte des habiletés fonctionnelles du client à la fin des interventions (p. ex. : client vu trois fois où un bilan détaillé de l’évolution à l’égard des objectifs fixés est documenté après chaque intervention de façon à retracer aisément le portrait fonctionnel du client) ;
ET - aucun autre motif (p. ex. : politique et procédure du milieu, attente du demandeur de services, etc. ) ne vient justifier la tenue d’une telle note ;
- les notes de suivi permettent de rendre compte des habiletés fonctionnelles du client à la fin des interventions (p. ex. : client vu trois fois où un bilan détaillé de l’évolution à l’égard des objectifs fixés est documenté après chaque intervention de façon à retracer aisément le portrait fonctionnel du client) ;
- lors d’une fin d’intervention précipitée ou imprévue (p. : absences répétées, refus du client…), à moins d’indication contraire (p. ex. : procédure du milieu ou besoin de documenter plus explicitement certains aspects, notamment en situation potentiellement litigieuse), la documentation de cet élément n’est pas nécessaire, un compte rendu mis à jour et clair de l’évolution du client, dans les notes évolutives, étant alors suffisant.
Recommandations pour la continuité des services
Comme pour toute recommandation, celles ciblant la continuité des services doivent être justifiées par le besoin de services du client, à la lumière des objectifs d’intervention, du résultat des évaluations ou de tout autre élément permettant cette justification.
Suivi fait pour assurer la continuité des services
L’ergothérapeute rend compte des démarches effectuées pour assurer la continuité des services, le cas échéant. Le compte rendu doit notamment permettre de vérifier que l’orchestration des démarches utiles à la continuité des services nécessaires pour le client a été effectuée en temps opportun, permettant ainsi d’en assurer la fluidité. Il doit aussi rendre compte des paramètres entourant le suivi. Par exemple, lorsqu’il s’agit du suivi d’une aide technique recommandée par l’ergothérapeute et effectué par autrui, l’ergothérapeute doit documenter la nature du suivi envisagé et la personne qui le fera.