Tenue des dossiers en ergothérapie

Retour à la liste

Contenu du dossier

Plan d'intervention

L’ergothérapeute doit verser ou inscrire à son dossier la description du plan d’intervention en ergothérapie (art. 6 (9o) R. TDD).

Est-ce toujours nécessaire de rendre compte de la description d’un plan d’intervention en ergothérapie ?

Non. Il est possible, selon le contexte, que la description d’un plan d’intervention, tel que défini dans la section ci-après, ne soit pas pertinente. C’est notamment le cas, lorsque la demande de services implique une évaluation au terme de laquelle sont formulées uniquement

  • une opinion,
    et/ou
  • des recommandations (celles-ci pouvant exiger d’être liées à un objectif spécifique ).  Voir aussi la section Opinion professionnelle et recommandations

Néanmoins, lors d’une intervention « ponctuelle » où l’ergothérapeute effectue dans un très court espace-temps une évaluation et des interventions (application de moyens d’intervention) imbriquées, celui-ci a réalisé un plan d’intervention puisqu’il a évalué, analysé, déterminé un ou des objectifs et appliqué un ou plusieurs moyens d’intervention. Ainsi, le compte rendu écrit du processus d’intervention de l’ergothérapeute inclura le plan d’intervention effectué.

De quoi se compose un plan d'intervention?

Par ailleurs, bien que les approches théoriques ou modèles de pratique utilisés ne fassent pas l’objet de normes professionnelles précises quant à leur compte rendu au dossier, l’ergothérapeute peut juger pertinent de les inscrire.  

 

Quels sont les critères de qualité de la formulation d’un plan d’intervention?

Ces critères se retrouvent sous chacune des rubriques des éléments qui le composent (voir au point précédent). Outre ces critères, dans un souci de cohérence, le plan d’intervention devrait prendre en compte le plan d’intervention interdisciplinaire ou le plan de services individualisé élaboré dans le milieu.

 Objectifs généraux

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique d’un ou de plusieurs objectifs généraux.

Quels sont les critères de qualité de la formulation d’un objectif général ?

  • Il est formulé de façon claire et précise ;
  • Il est formulé de façon à favoriser la qualité de vie et l’autonomie du client ou de la population cible dans ses habitudes de vie ;
  • Il est étroitement lié à la demande de services ;
  • Il est compatible avec le système de valeurs, les attentes et priorités du client ;
  • Il est compatible avec la finalité du programme d’intervention dans lequel est engagé le client, et ce, en fonction de la mission de l’établissement.

Exemples d’objectifs généraux :

  • Maintenir le client dans son milieu de vie ;
  • Que le client puisse retourner vivre à domicile de façon sécuritaire ;
  • Que le client puisse reprendre son travail antérieur ;
  • Que le client puisse développer de nouveaux loisirs ;
  • Que le client puisse intégrer des activités dans sa communauté.

 Objectifs spécifiques

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique d’un ou de plusieurs objectifs spécifiques (observables, mesurables).

Quels sont les critères de qualité d’un objectif spécifique ?

  • Il découle de l’objectif général (il contribue à son atteinte) ;
  • Il est
    • observable (porte sur les résultats à atteindre / ce que le client sera en mesure de faire en termes de comportements observables),
      ET
    • mesurable (quantitativement — p. ex.  : pendant X temps ; X % du temps… — ou qualitativement — p. ex. de façon sécuritaire / satisfaisante). Ainsi, on comprend que les objectifs spécifiques formulés en termes de « favoriser, améliorer, diminuer » sans cible quantitative/qualitative spécifique ne sont pas observables et mesurables et sont donc à éviter ;
  • Il est cohérent avec le résultat de l’évaluation et son analyse (p.  ex.  : objectif pertinent et réaliste) ainsi qu’avec les attentes du client. Il en est ainsi, lors d’une réévaluation où les objectifs modifiés seront cohérents avec le résultat de la réévaluation et son analyse ;
  • Il cible l’occupation ou les rôles sociaux, plutôt que les facteurs personnels (aptitudes, capacités, dimensions) ;
  • Il est clair et précis. Pour ce faire, il décrit le comportement du client à adopter (p. ex.  le client pourra effectuer son hygiène…), les conditions qui y sont rattachées le cas échéant (à la douche avec banc de douche et barre d’appui…) et le niveau de performance attendu (de façon autonome…). Par conséquent, il diffère d’un moyen ;
  • Il est gradué de façon à démontrer tout changement significatif dans la situation du client. Ainsi, le compte rendu au dossier de ce changement permettra de documenter l’évolution du client et du processus d’intervention, y compris le degré d’atteinte des objectifs et toute modification apportée au plan d’intervention (art. 6 (11o) R. TDD).   

Moyens

Le plan d’intervention comporte l’inscription claire du choix des moyens d’intervention utilisés. 

Précisons ici qu’il ne s’agit pas de tenir une liste exhaustive de tous les moyens utilisés, mais plutôt des principaux moyens mis en œuvre. 

Un moyen est une action, technique, aide technique, stratégie, activité déployée en vue de l’atteinte d’un objectif (p. ex. : technique de désinhibition, activité de ballon, enseignement de techniques de simplification des tâches, entraînement à l’habillage, attribution d’un fauteuil roulant à châssis bas…). 

Chaque moyen découle d’au moins un objectif spécifique.

Fréquence des interventions

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique de la fréquence des interventions.

La fréquence des interventions correspond à son occurrence prévue pour une période donnée (p. ex. : trois fois par semaine, deux fois par mois…). Cette fréquence n’a pas à être établie pour chaque moyen d’intervention, mais bien pour l’ensemble du plan d’intervention. 

Dans le cas où une intervention ne requiert qu’une seule occurrence (par exemple pour une intervention ponctuelle ciblée), il n’y a pas lieu de préciser de fréquence.

À l’instar des modifications apportées au plan d’intervention, il est requis que toute modification à la fréquence prévue d’intervention soit documentée et justifiée, notamment en raison d’un changement de la situation du client ou tel que requis par le protocole d’intervention.

Calendrier des interventions

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique du calendrier (durée/échéancier) des interventions.

Une durée (échéancier) prévue d’intervention peut être établie en fonction de la durée prévue ou probable d’atteinte de l’ensemble des objectifs spécifiques visés au plan d’intervention. Cela dit, elle peut aussi être établie pour chacun des objectifs spécifiques. Cela est particulièrement le cas lorsque le plan d’intervention comporte un ou des objectifs spécifiques dont la progression est tributaire d’autres instances (p. ex. : attente de la réception du fauteuil roulant ou d’une aide technique fournie par un organisme payeur). La durée (échéancier) peut être établie de façon quantitative (p. ex. d’ici 6 semaines) ou associée à un événement particulier (p. ex. : quand le client sera capable de transférer au fauteuil / sera de retour à domicile / aura reçu son quadriporteur / aura débuté l’activité bénévole).

Au terme de l’échéancier (associé au plan d’intervention ou à un ou plusieurs de ses objectifs spécifiques), l’ergothérapeute réévaluera l’atteinte de l’objectif spécifique concerné ou des objectifs spécifiques concernés. Bien qu’un tel échéancier (correspondant à l’échéancier de réévaluation) soit initialement fixé, il est parfois requis qu’une réévaluation liée au degré d’atteinte d’un ou plusieurs objectifs spécifiques s’effectue plus tôt, notamment en fonction d’une évolution du client plus rapide que prévue ou d’une modification de l’état du client (p. ex. changement de l’état de santé), ou de son contexte occupationnel (p. ex. client qui décide de ne plus effectuer un retour au travail), ou environnemental (p. ex. retour à domicile compromis), ou en raison d’une contrainte organisationnelle (p. ex. congé anticipé du client de l’établissement), ces situations exigeant alors un abandon ou une modification d’un ou de plusieurs des objectifs initialement prévus au plan d’intervention, incluant parfois un ajustement du calendrier. Ces modifications doivent être documentées au dossier (voir ci-dessous Modifications apportées au plan d’intervention).

Protocole d'intervention

Le plan d’intervention comporte l’inscription claire d’un protocole d’intervention.

Ces protocoles, parfois appelés « suivis systématiques », sont généralement utilisés lorsqu’ils correspondent aux règles de l’art ou à des données probantes (p. ex. guide de pratique) pour le traitement de lésions spécifiques (p. ex : réparation tendineuse de la main, statut postchirurgie pour prothèse totale de hanche où chaque intervention est déterminée à l’avance selon une séquence et un échéancier précis – protocole PTH) ou dans le cas de certaines interventions de groupe.

Si un protocole d’intervention spécifique est utilisé et que certains des éléments attendus au dossier de l’ergothérapeute y figurent (p. ex. : objectifs généraux ou spécifiques, moyens rattachés à leur objectif spécifique, fréquence ou calendrier des interventions), l’ergothérapeute peut effectuer une référence à ces éléments (et ainsi, éviter d’inscrire à nouveau ces éléments dans son rapport ou note), à condition que ce protocole soit inclus au dossier.

Activités inscrites au plan d'intervention réalisées par du personnel non-ergothérapeutes

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique d’une note désignant les activités inscrites au plan d’intervention à être réalisées par du personnel non ergothérapeute (participation du personnel non-ergothérapeute au processus d’intervention) (art. 6 (12o) R.TDD).

 Voir Participation du personnel non-ergothérapeute à la prestation des services d’ergothérapie

Modifications apportées au plan d'intervention

Le plan d’intervention comporte l’inscription systématique de notes indiquant les modifications apportées au plan d’intervention et justifiant celles-ci (art. 6 (11o) R.TDD).

Ces modifications font notamment état de l’évolution du client et du processus d’intervention (art. 6 (11o) R.TDD) et peuvent entre autres se produire lorsqu’un objectif est remplacé par un autre, généralement à la suite de l’atteinte de l’objectif initial ou de son abandon. Tout changement au plan d’intervention devra être justifié, notamment par l’atteinte d’un objectif initial ou par le motif de son abandon (p. ex. : changement dans la condition du client, atteinte d’un plateau dans l’évolution du client). L’ergothérapeute a l’obligation légale de relater l’évolution du client (art. 6 (11o) R.TDD).

Est-ce qu’un plan d’intervention peut être commun à plus d’un professionnel ?

Dans le cadre du travail en interdisciplinarité, il arrive parfois que certains objectifs d’intervention soient communs à plus d’un professionnel, bien que les moyens utilisés comportent des particularités selon la nature de la profession exercée. Le travail en interdisciplinarité n’exempte pas l’ergothérapeute de l’imputabilité des services qu’il rend. Par conséquent, on doit être en mesure de retrouver clairement au dossier les objectifs et les moyens liés spécifiquement aux interventions en ergothérapie.

Article pertinent : « L’interdisciplinarité et la tenue des dossiers » , Ergothérapie express, juin 2002

 

Documents relatifs à cet article

Liens utiles