Discussion et consentement

L’ergothérapeute doit rendre compte de toute discussion/communication pertinente avec le client (ou son représentant légal) ou un tiers (art. 6 (13^o) R. TDD).

Il peut s’agir de toute discussion ou communication pertinente impliquant l’ergothérapeute dans le cadre du processus d’intervention depuis la réception de la demande de services jusqu’à la fin de l’intervention. Ainsi, en plus des éléments du consentement qui doivent faire l’objet d’une inscription systématique, les objets de discussion ou de communication à inscrire pourraient notamment concerner :

• La demande de services (p. ex.  : lors de l’analyse en vue de déterminer la pertinenceCaractère de ce qui est pertinent (approprié, judicieux), de ce qui convient. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003), l’admissibilité et le degré de priorité, incluant le recadrage et la clarification du mandat avec le demandeur de services) ;
• Les attentes et réserves, questions et préoccupations du client ;
• Le résultat de l’évaluation« L’évaluation, telle que … définie dans le cadre de l’implantation de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (PL 90) : L’évaluation implique de porter un jugement clinique sur la situation d’une personne à partir des informations dont le professionnel dispose et de communiquer les conclusions de ce jugement…» (Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines PL 21 - Guide explicatif)/réévaluation (p. ex.  : communication au demandeur, explications données au client et à ses proches le cas échéant) ;
• L’opinionP. ex. : un ergothérapeute est appelé à donner son opinion sur les capacités du client à conduire un véhicule routier de façon sécuritaire. professionnelle et les recommandationsPar ex. : un ergothérapeute exerçant en soins aigus est appelé à faire une évaluation au terme de laquelle des recommandations visant à maximiser la sécurité à la salle de bain du client préalablement à son retour à domicile sont effectuées. (p. ex.  : explications données au demandeur de services en regard des limites et nuances de l’opinion professionnelle, explications données au client en regard des avantages et des risques associés aux recommandationsPar ex. : un ergothérapeute exerçant en soins aigus est appelé à faire une évaluation au terme de laquelle des recommandations visant à maximiser la sécurité à la salle de bain du client préalablement à son retour à domicile sont effectuées.) ;
• Les réactions de la personne concernée par la communication ;
• L’intervention (p. ex.  : décisions ou actions impliquant des tiers, ajustements proposés, consultation d’un membre de l’équipe interdisciplinaire) ;
• La cessation de l’intervention (p. ex.  : explication concernant sa justification) ;
• Renseignements communiqués au client à l’égard de la communication d’un fichier transmis par courriel simple, le cas échéant (Cadre de référence — Indicateur 3. 25).
  
  

Une note doit être inscrite au dossier du client à l’endroit pertinent selon la situation. Cette note doit contenir les éléments suivants :

• Date de la discussion ou de la communication ;
• Identification de la personne avec qui a eu lieu la discussion ou la communication (p. ex.  : client, conjoint, conseiller de la SAAQ) ;
• Objet et résultat de la discussion.
  
  

En présence d’un document au dossierL’ergothérapeute doit s’assurer que les règles internes et les politiques du milieu permettent qu’un tel document soit versé au dossier. relatant une discussion ou une communication (par ex. échange de courriels), ce document peut tenir lieu de note s’il contient l’ensemble des éléments requis. Dans ce cas, dans le but de suivre la chronologie des événements, l’ergothérapeute doit s’assurer que le repérage puisse se faire aisément. Ceci peut, entre autres, se faire par l’utilisation d’un moteur de recherche lorsque le dossier est sur support technologique ou par une note de référence à ce document (p. ex.  : « cf. échange courriel avec le client en date du… ») à l’endroit propice dans le dossier (p. ex.  : feuille de route, note d’intervention, note évolutive).

Dans le cas où le document ne contient pas l’ensemble des éléments requis, l’ergothérapeute inscrira une note au dossier dans laquelle il pourra faire référence au document.

Le dossier doit contenir les notes relatives au consentement fourni par le client ou par son représentant légal (art. 6 (5^o) et (15^o) R. TDD)

Consentement à recevoir des services professionnels en ergothérapie

Bien qu’il puisse être de pratique courante de documenter le consentement fourni par le client à recevoir des soins et des services dans un établissement (p. ex. dans un établissement du réseau de la santé des services sociaux), ce consentement général n’est pas suffisant. En effet, il est requis de documenter le consentement fourni par le client à recevoir les services particuliers que l’ergothérapeute lui propose. Il s’agit alors d’un consentement spécifique.

Consentement à la communication de renseignements confidentiels à un tiers

Le secret professionnel est un droit fondamental. Les renseignements obtenus dans le cadre de la relation professionnelle avec un client sont des renseignements de nature confidentielle. L’art. 48 du Code de déontologie des ergothérapeutes précise que : 

L’ergothérapeute doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle qui vient à sa connaissance dans l’exercice de sa profession.  
L’ergothérapeute ne peut être relevé du secret professionnel qu’avec l’autorisation de son client ou lorsque la loi lui ordonne ou l'autorisePar exemple : en vue de prévenir un acte de violence, dont un suicide, lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’un risque sérieux de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe de personnes identifiable et que la nature de la menace inspire un sentiment d’urgence (article 60.4 du Code des professions et l’article 55 du Code de déontologie des ergothérapeutes); déclaration d’inaptitude à conduire un véhicule routier (art. 603 du Code de la sécurité routière); signalement à la DPJ (art. 39 de la Loi sur la protection de la jeunesse); signalement de maltraitance (art. 21 de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les ainés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité [CR1]); enquête du syndic (art. 122, 114 et 192 du Code des professions). par une disposition expresse.

La note au dossier est généralement retenue dans les situations qui se prêtent moins bien au consentement écrit. C’est le cas notamment lorsque :

• Le consentement est fourni verbalement (par exemple, lorsque la communication revêt un caractère moins officiel telle une communication verbale avec les proches) ;
• Le consentement est impliciteExemple
  Une demande de services relative à l’optimisation de l’autonomie et de la sécurité du client dans ses activités signifiantes pourrait mener vers un dépistage des préalables à la conduite automobile. L’instrument de mesure ainsi utilisé aurait une fonction de dépistage en vue de déterminer la pertinence d’une référence à un ergothérapeute exerçant dans le domaine de l’évaluation de la conduite sur route.. Par exemple, lorsque le client souhaite la présence d’un proche lors de l’intervention ; ou entre les membres d’une équipe traitante impliqués auprès du client au sein d’une même installation d’un établissement du réseau de la santé et des services sociaux. Les informations rassemblées par un membre de l’équipe peuvent être partagées avec les autres membres de l’équipe, dans la mesure où elles sont pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.
  
  Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier.. La personne qui est traitée par une équipe doit être informée que les confidences qu’elle peut faire à une personne peuvent être transmises aux autres membres de l’équipe. En acceptant d’être traitée par une équipe, la personne renonce implicitement à son droit au secret professionnel à l’égard de l’ensemble des membres de l’équipe traitante. C’est ce qu’on appelle le secret professionnel partagé.
  
  

Dans le cas de l’utilisation des technologies de l’information et des communications (courriel, télécopieur), le consentement du client à ce mode de transmission inclut notamment dans sa portion « éclairée » les limites incombant à sa confidentialité et à sa fiabilité. En ce sens, des éléments supplémentaires peuvent s’avérer pertinents à inclure (p. ex.  : le mode de transmission convenu, incluant les moyens pris pour assurer la confidentialité du document transmis).

Dans le cas d’un consentement impliciteExemple
Une demande de services relative à l’optimisation de l’autonomie et de la sécurité du client dans ses activités signifiantes pourrait mener vers un dépistage des préalables à la conduite automobile. L’instrument de mesure ainsi utilisé aurait une fonction de dépistage en vue de déterminer la pertinence d’une référence à un ergothérapeute exerçant dans le domaine de l’évaluation de la conduite sur route. où le client est présent et qu’il consent à ce que le tiers assiste à l’intervention, une mention des éléments permettant de comprendre la nature impliciteExemple
Une demande de services relative à l’optimisation de l’autonomie et de la sécurité du client dans ses activités signifiantes pourrait mener vers un dépistage des préalables à la conduite automobile. L’instrument de mesure ainsi utilisé aurait une fonction de dépistage en vue de déterminer la pertinence d’une référence à un ergothérapeute exerçant dans le domaine de l’évaluation de la conduite sur route. du consentement libre et éclairéL’ergothérapeute doit s’assurer que la personne a la capacité de consentir, qu’elle dispose de toute l’information pertinente et qu’elle la comprend, pour lui permettre d’exercer un choix qui est libre d’influence indue. est suffisante (p.  ex.  : la cliente désire que son conjoint assiste à l’intervention ou le client demande la présence de sa conjointe lors de la visite à domicile).