Tenue des dossiers en ergothérapie
Retour à la listeFormat de rapport
On entend par format une structure caractérisant la disposition des données sur un support d’information. Il sert de repère :
- pour le rédacteur : facilite l’écriture;
- pour le lecteur : facilite la recherche de renseignements.
Le format doit être approprié à la situation de façon à illustrer adéquatement le processus d’intervention en ergothérapie.
Il peut notamment varier en fonction :
- de l’objet de la demande de services (p. ex. : demande restreinte à un service particulier vs demande large);
- des caractéristiques de la clientèle (p. ex. : affections neurologiques vs troubles psychotiques);
- du service offert (p. ex. : évaluation des capacités à conduire vs réadaptation en santé mentale).
Afin de faciliter l’organisation des données d’évaluation : catégorisez-les. L’utilisation de modèles théoriques permet notamment cette catégorisation.
Exemples de modèles souvent utilisés par les ergothérapeutes exerçant au Québec :
- MCREO (Modèle canadien du rendement et de l’engagement occupationnels);
- PEO (personne-environnement-occupation);
- MOH (Modèle de l’occupation humaine).
L’utilisation d’une « structure préformatée » (ci-après appelée « canevas »), appropriée à la situation, peut favoriser une rédaction efficace. L’utilisation de l’informatique peut permettre une plus grande convivialité en ce qui a trait à la production d’une structure de documentation adaptée à la situation.
La structure de rapport utilisée dans mon milieu de travail n’est pas optimale pour rendre compte de mon processus d’intervention. Dois-je adapter mon raisonnement clinique ou la façon d’en rendre compte en fonction de ladite structure?
Un canevas ou un formulaire ne se substitue nullement au raisonnement clinique à l’égard de la détermination des données à recueillir et, par conséquent, à inscrire au dossier.
Consignes en présence d’une structure (canevas ou formulaire) non optimale
En présence d’un canevas ou d’un formulaire qui ne permet pas d’illustrer de façon complète et conviviale le processus d’intervention en ergothérapie, il est recommandé :
- d’optimiser la structure existante en la modifiant; ou
- de remplacer la structure existante par une structure optimale.
Il m’est impossible de modifier ou remplacer la structure existante. Que faire?
Lorsqu’aucune de ces deux actions ne peut être mise en place, des alternatives sont présentes selon la situation :
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Situation |
Solution |
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En présence d’une structure ne permettant pas d’exposer en entier le processus d’intervention de l’ergothérapeute (structure trop restrictive) |
Ajouter les renseignements manquants en annexe du document; |
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En présence d’une structure dont une ou plusieurs sections ou sous-sections préidentifiées font référence à un ou des aspects non pertinents à la situation (structure trop vaste) |
Inscrire selon la situation « S/P » (sans particularité), « Non évalué », « non pertinent » ou « sans objet » (en prenant soin, le cas échéant, d’effectuer un trait oblique sur toute section contenant des espaces vides).
De fait, l’ergothérapeute peut juger non pertinent pour un client de recueillir des données relatives à une section ou sous-section de la structure de base. |
Si le choix de la structure n’est pas du ressort de l’ergothérapeute, il pourra contribuer à orienter ce choix en faisant part de ses besoins. Dans le cas d’un dossier tenu sur un support papier, l’ergothérapeute évitera de laisser des espaces vides qui pourraient être modifiés.
La référence à des données au dossier
Certaines données utilisées par l’ergothérapeute afin de faire part, dans un document, de son processus d’intervention peuvent être déjà inscrites sur un document distinct. Afin de minimiser les dédoublements, l’ergothérapeute peut juger pertinent de référer le lecteur audit document :
- Ces données peuvent se rapporter à une ou plusieurs sous-sections d’un document (ex. : données d’évaluation relatives à l’environnement physique ou données relatives au plan d’intervention);
- Le document peut avoir été produit par l’ergothérapeute ou par un autre professionnel (ex. : rapport d’un autre intervenant, plan d’intervention disciplinaire déjà colligé par l’ergothérapeute sur un document exigé par une instance gouvernementale…).
Dans un tel cas, l’ergothérapeute inscrit à l’endroit approprié la référence précise et y ajoute, le cas échéant, les éléments pertinents manquants. La référence au document concernant les données référées indiquera minimalement :
- le titre du document;
- la date de rédaction;
- son auteur (nom et titre professionnel/fonction), lorsque ledit document a été rédigé par une personne autre que l’ergothérapeute qui fait la référence;
- l’identification de la section du document (le cas échéant) où se trouvent les données.
De plus, lorsque l’ergothérapeute le juge nécessaire à la communication avec le lecteur, un résumé des données auxquelles il fait référence sera ajouté. Ce jugement prendra en compte divers éléments : les besoins du lecteur, la facilité d’accès par le lecteur au document référé, etc.
En outre, l’ergothérapeute qui souhaite référer de la sorte à un autre document :
- s’assurera que le document auquel il réfère sera conservé au dossier du client durant toute la durée de conservation du document contenant la référence;
- s’assurera d’agir en conformité avec les politiques de son milieu, le cas échéant.