Dépistage de groupes et tenue des dossiers

Les ergothérapeutes interviennent souvent auprès de groupes de personnes. L’exercice de l’ergothérapie dans un tel contexte présente des particularités différentes de celles de l’intervention individuelle, notamment sur le plan de la tenue des dossiers. Comme ces contextes sont très variés, le présent article traite plus particulièrement du dépistage de groupes en centre de la petite enfance (CPE) ou en milieu scolaire et de la tenue des dossiers qui lui est associée. À cette fin, nous utiliserons le Référentiel de compétences lié à l’exercice de la profession d’ergothérapeute au Québec (OEQ, 2010, ci-après nommé le Référentiel de compétences) pour relever les exigences de la profession qui s’appliquent à cette situation clinique particulière.

Compétence 2.2
Être capable de produire les documents liés à la prestation de services en ergothérapie

Avant toute chose, l’ergothérapeute doit déterminer de quelle manière il compte effectuer sa tenue de dossiers. En effet, comme il s’agit d’une intervention de groupe, l’ergothérapeute peut choisir de constituer un dossier de groupe ou un dossier pour chacun des participants. Les deux types de dossiers devront comprendre les différents documents pertinents et contenir les renseignements requis par le Règlement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation d’un membre de l’Ordre professionnel des ergothérapeutes du Québec et le Référentiel de compétences. S’il choisit de ne constituer qu’un dossier de groupe, l’ergothérapeute doit s’assurer de préserver la confidentialité des participants. À cet effet, l’utilisation des initiales ou encore d’un code peut s’avérer judicieux et permettre également de repérer les renseignements qui devront être retirés si un des participants du groupe demande l’accès au dossier. La tenue d’un registre qui comprend le nom complet de tous les participants est alors nécessaire pour que l’ergothérapeute puisse identifier chacun d’eux.

Action 2.2.1
Effectuer la tenue des dossiers professionnels

La première étape d’une intervention ergothérapique consiste généralement à analyser la demande de services et à en rendre compte. C’est notamment à cette étape que l’ergothérapeute précise la nature et les limites des services qu’il offrira pour répondre à la demande. Dans la présente situation, la demande de services est plutôt générale (le dépistage des difficultés chez les enfants fréquentant le CPE ou l’école en question) et réfère à une démarche évaluative qui se déroule dans un contexte de groupe. L’objet du dépistage demandé devrait être précisé (ex. : motricité fine, développement moteur global).

L’étape subséquente est l’évaluation. La tenue de dossier correspondant à cette étape inclut de rendre compte des méthodes et des instruments d’évaluation choisis selon les approches théoriques sélectionnées, de rendre compte du résultat de l’évaluation et de son analyse ainsi que des discussions pertinentes à l’intervention, incluant le consentement. Dans un contexte de dépistage de groupe comme dans tout autre type d’intervention, il est attendu que tous ces éléments seront présents au dossier. En d’autres termes, l’ergothérapeute se doit de décrire la démarche d’évaluation afin que le lecteur comprenne comment il a pu déterminer qu’un enfant présente des difficultés ou non et, subséquemment, d’en rapporter les résultats. Pour les enfants ayant rencontré des difficultés, les résultats et l’analyse seront individualisés, tout en préservant la confidentialité des personnes si l’option de la constitution d’un dossier de groupe a été retenue.

Si, pour tous les groupes, l’ergothérapeute adopte un protocole d’évaluation standardisé ou une procédure de dépistage qu’il a lui-même développée, il peut en faire mention dans son dossier et inclure une copie du protocole ou de la procédure afin d’éviter de réécrire leurs composantes dans chaque dossier. Ce procédé permet de gagner du temps lors de la rédaction.

À partir du résultat de l’évaluation et de son analyse, l’ergothérapeute peut émettre son opinion professionnelle, formuler des recommandations et proposer certaines interventions qui devront toutes être documentées. Les recommandations générales et les interventions s’appliquant à l’ensemble du groupe peuvent faire l’objet d’une note de groupe, par exemple des recommandations générales aux éducateurs et aux enseignants ou encore des adaptations mineures aux matériels ou à l’environnement. Celles qui s’appliquent à un enfant en particulier devront être précisées en préservant la confidentialité de l’enfant, à moins que l’ergothérapeute n’ait choisi de constituer un dossier pour chacun des enfants.

À la fin du dépistage de groupe, les enfants chez qui on soupçonne des difficultés pourront être orientés vers les services qui répondent à leurs besoins ou être suivi individuellement par l’ergothérapeute. Dans ce dernier cas, il est attendu qu’un dossier individuel sera constitué.