Tenue des dossiers en ergothérapie
Retour à la listeL’importance de la documentation dans les dossiers est largement reconnue, et ce, à plusieurs égards :
Moyen de communication (au service du client)
Notamment :
- d’un professionnel à un autre, ce qui favorise la qualité et l’optimisation des services au client;
- d’un professionnel à un organisme payeur ou dispensateur, ce qui permet de déterminer l’admissibilité d’un client à des services ou ressources (matérielles / financières).
Preuve liée à l’intervention
Le dossier est un document légal qui permet de reconstituer l’historique des interventions effectuées. La jurisprudence a d’ailleurs établi un principe à ce sujet selon lequel « ce qui n’est pas écrit est présumé ne pas avoir été fait ».
Ainsi, un service professionnel qui n’a pas été noté au dossier est présumé ne pas avoir eu lieu et il sera plus difficile d’en établir la preuve, le cas échéant. Par exemple, le refus du client de recevoir un service professionnel devra être documenté puisqu’il s’agit de la preuve que ledit service a été proposé au client, bien qu’il n’ait pas été dispensé.
Par ailleurs, la documentation des interventions peut servir de preuve associée à la reddition de compte (ex. : audit d’un milieu de pratique).
Aide-mémoire
Les pensées s’envolent, mais les écrits restent. Documenter permet de planifier la conduite du processus d’intervention et d’en assurer le suivi.
Soutien à la réflexion
Le fait de documenter et de relire ce qui a été documenté offre une occasion de réflexion sur sa pratique et permet d’orienter les interventions futures.
Appréciation de la qualité des services rendus
La documentation se veut le compte rendu du processus d’intervention du professionnel. Elle est donc une source pertinente notamment pour :
- le professionnel qui fait un bilan critique de son intervention;
- l’évaluation par les pairs;
- l’inspection professionnelle.
Outils de recherche et d'éducation
Certains renseignements colligés au dossier peuvent contribuer à prouver un besoin de services ou l’efficacité d’une intervention. Par ailleurs, la structure et le contenu de la documentation peuvent servir de modèles aux stagiaires.
Reconnaissance de la profession
La production d’un contenu démontrant le processus d’intervention en ergothérapie apporte de la crédibilité à l’intervention. De ce fait, la promotion et le développement de la profession en sont favorisés.